Traumatismos

Craneales: generalidades

Traumatismo craneoencefálico:

El objetivo principal de la evaluación clínica y radiológica es identificar aquellos pacientes con traumatismos craneoencefálicos graves, desde un punto de vista clínico, y, aún más importante, aquellos con un hematoma intracraneal que necesitan un tratamiento neuroquirúrgico urgente.
Se estima que en Inglaterra y Gales hay unas 700.000 consultas hospitalarias al año por traumatismos craneoencefálicos. La mayor parte de ellos se consideran leves, con bajo riesgo de hematoma intracraneal. Las prácticas más recientes en el Reino Unido apoyan el uso de la radiografía del cráneo para realizar el triaje de pacientes con traumatismos craneoencefálicos leves, aunque la sensibilidad para detectar hematomas intracraneales puede ser de sólo el 38%. La TC tiene una sensibilidad y una especificidad cercanas al 100%, pero conlleva una alta carga de radiación e importantes repercusiones económicas si se utiliza indiscriminadamente.
Ha habido varios intentos de elaborar unas normas de decisión clínica con el fin de identificar pacientes que no tengan ningún riesgo de padecer hematomas neuroquirúrgicos u otros traumatismos encefálicos clínicamente importantes y que no necesiten de técnicas por imagen. La Regla Canadiense de TC de cabeza ha sido elaborada a partir de una cohorte de más de 3.000 pacientes a través de una metodología de análisis multivariante de varios factores de riesgo. A priori se consideraron indicaciones la coagulopatía, un déficit neurológico focal, convulsiones postraumáticas y la sospecha clínica de fractura craneal abierta o con hundimiento. Otros cinco factores de riesgo clínico identificaron al 100% de los pacientes que necesitaron una intervención neuroquirúrgica, y otros dos factores que identificaron el 98,4% de los pacientes con traumatismos craneoencefálicos clínicamente importantes.
En el momento de la publicación de esta Guía la evaluación para validar esta regla aún no se había terminado, por lo que suponen una prueba de nivel 2 de evidencia. Esta Guía adopta la Regla Canadiense acerca de la TC craneal como base para realizar la selección de pacientes para realizarles una TC, pero este aspecto está sujeto a los cambios que puedan surgir de las nuevas evidencias que vayan apareciendo.
Si la TC es normal o el paciente no es apto para una exploración por TC y no existen otros factores clínicos de riesgo o factores sociales, el riesgo de que surjan complicaciones que necesiten una atención hospitalaria es lo suficientemente bajo como para poder dar el alta y encargar el cuidado a un adulto responsable que pueda seguir las instrucciones indicadas para casos de lesiones de este tipo.
Estas recomendaciones aumentarán con toda probabilidad el uso de la TC para traumatismos craneoencefálicos en la mayoría de los centros sanitarios del Reino Unido. Esto tiene repercusiones tanto en las dosis de radiación como en los costes, aunque la TC de rutina seguida del alta del paciente si la TC es negativa, puede ser coste-efectiva. Los protocolos de las exploraciones por TC deben ser optimizados para minimizar la dosis, especialmente en niños.
Las recomendaciones actuales del Royal College of Surgeons (Real Colegio de Cirujanos) afirman que todos los servicios que reciban pacientes con traumatismos craneoencefálicos deben disponer de equipos de TC las 24 horas. En casos concretos en los que, por la razón que sea, no haya un equipo de TC disponible de inmediato, la radiografía de cráneo puede ser de utilidad. Otras circunstancias especiales y/o locales pueden conllevar una modificación de estas recomendaciones.
La RM, la SPECT y la ecografía Doppler transcraneal son pruebas especializadas cuyo papel en el traumatismo craneoencefálico está todavía en evaluación.

Lesiones asociadas:

En todos los pacientes con traumatismos craneoencefálicos está indicado realizar una evaluación de la columna cervical, incluidas pruebas de imagen si están indicadas (véase secciones K7-K11). Debe considerarse la posibilidad de llevar a cabo la TC cervical mientras se le realiza al paciente la craneal, especialmente si el paciente está inconsciente. La TC multicorte permite ver toda la columna cervical con alta resolución y generar reformateos multiplanares con relativa facilidad. La sensibilidad para detectar fracturas es superior a la de la radiografía simple.
Las fracturas del cóndilo occipital son poco frecuentes, pero las lesiones graves están asociadas a traumatismos contusos de alta energía en la cabeza y/o la columna cervical. Son difíciles de diagnosticar clínicamente, aunque deben sospecharse en cualquier paciente que muestre signos de parálisis de los nervios craneales inferiores tras la lesión. Su demostración en una radiografía simple es extremadamente difícil, y el diagnóstico radiológico necesita una TC de buena calidad. Esta zona debe controlarse de forma rutinaria a través de "ventanas óseas" en los pacientes con traumatismos craneoencefálicos, con imágenes de alta resolución complementarias si fuese necesario.

Niños:

La Regla Canadiense se ha elaborado sin incluir niños. Los niños tienen un riesgo menor que los adultos de padecer un hematoma intracraneal, por lo que se considera seguro aplicar esta regla en este grupo de edad. Si se sospecha lesión no accidental, es necesario realizar una radiografía del cráneo como parte del estudio óseo. En niños de entre 0 y 2 años, la TC de cráneo es obligatoria. Además, puede ser necesaria más tarde una RM del cerebro para documentar la cronología de la lesión.

(Para lesiones no accidentales en niños, véase M15)

Lesiones craneoencefálicas leves:

Los pacientes con traumatismos craneoencefálicos que están completamente orientados, que no han perdido la conciencia ni sufrido amnesia y no tienen otros factores clínicos de riesgo, tienen un riesgo despreciable de padecer una lesión cerebral clínicamente importante y no se requieren técnicas de imagen.

Código	CIAP2	Problema clínico	Exploración	Recomendación [Grado]	Comentario	Dosis
Traumatismo en la cabeza
K01	A80 A81 L76 N79 N80	Cualquiera de las siguientes situaciones clínicas indica que existe riesgo de lesión cerebral clínicamente importante que necesita intervención neuroquirúrgica: Glasgow < 13 en cualquier momento desde la lesión Glasgow 13 o 14 con fallo de recuperación de un Glasgow 15 en un plazo de 2 horas tras la lesión Sospecha de fractura craneal abierta o hundida Cualquier signo de fractura craneal basal (hemotímpano, "ojos de mapache", otorrea de LCR, signo de Battle: hematoma retroauricular) Más de un episodio de vómitos Edad superior a 64 años Convulsiones postraumáticas Coagulopatía, incluido el tratamiento anticoagulante Déficit neurológico focal Las dos situaciones siguientes en ausencia de cualquiera de las arriba señaladas indican que existe riesgo de lesión cerebral clínicamente importante que no necesita intervención neuroquirúrgica: Amnesia retrógrada de más de 30 minutos Lesión producida de forma violenta: atropello de un peatón por un vehículo de motor, ocupante que sale despedido desde el interior de un vehículo de motor, caída desde una altura superior a 1 metro	RXC	No indicada [B]	Cuando la TC no está disponible se puede justificar el uso de RXC para realizar un triaje. Existe una excepción importante en el caso de sospecha de lesión no accidental en niños, ya que la RXC de rutina está indicada como parte del estudio óseo. En niños de entre 0 y 2 años, la TC del cráneo es obligatoria. (Para lesiones no accidentales en niños, véase M15)	I
K01	A80 A81 L76 N79 N80		TC	Indicada [B]	La TC debe realizarse en 1 hora, excepto en casos de pacientes que sólo presentan amnesia retrógrada de más de 30 minutos y/o lesiones producidas de forma violenta como factores de riesgo. Estos pacientes no tienen riesgo de hematoma que necesite intervención quirúrgica, por lo que la TC puede posponerse hasta 8 horas. Si el Glasgow desciende 1 punto, especialmente en la puntuación motora, es necesaria una TC urgente. Si un paciente con TC inicialmente normal no recupera un Glasgow 15 en 24 horas, puede ser adecuado realizar una nueva TC o RM.	II
Cara y órbitas
K02	A80 A81 L76	Traumatismo nasal	RXC / RX de los huesos de la cara / RX de los huesos nasales	No indicadas [B]	Las RX no son fiables para diagnosticar fracturas nasales e, incluso cuando son positivas, no suelen influir en el tratamiento del paciente. Debe consultarse con un servicio de ORL o de cirugía máxilofacial, dependiendo de las pautas locales.	I / I / I
K03	A80 A81 F75 F79 L76	Traumatismo orbitario cerrado	RX de los huesos de la cara	Indicada [B]	Especialmente cuando se sospecha lesión por estallido. Algunos especialistas pueden pedir una RM o una TC coronal directa en caso de diplopía persistente o cuando la RX y los signos clínicos son dudosos.	I
K04	A80 A81 F76 F79	Traumatismo orbitario penetrante (Véase también A16, A17)	RX de la órbita	Indicada [B]	Indicada si se sospecha cuerpo extraño radiopaco (metálico) intraorbitario.	I
			TC	Exploración especializada [B]	Indicada si se sospecha cuerpo extraño poco opaco(pequeño o no metálico) intraorbitario.	II
			Ecografía	Exploración especializada [B]	Indicada en los casos de cuerpos extraños intraoculares anteriores.	0
			RM	Exploración especializada [B]	Peligrosa en caso de cuerpos extraños metálicos intraoculares. Es necesaria una exploración especializada en casos en los que existe una alta sospecha clínica pero no es posible localizar o identificar el cuerpo extraño por medio de otra técnica por imagen.	0
K05	L76	Lesión del tercio medio facial	TC	Exploración especializada [B]	La cooperación del paciente es fundamental para obtener imágenes de calidad diagnóstica. Si el paciente no coopera, es mejor retrasar la prueba.	II
K05	L76	Lesión del tercio medio facial	RX de los huesos de la cara	Indicada [B]	Consulte con el cirujano máxilofacial, que puede pedir enseguida una TC a dosis baja en una fase precoz en el manejo de lesiones complejas.	I
K06	A80 A81 L07 L76	Traumatismo mandibular	RX de la mandíbula o OPG (RX panorámica)	Indicada [A]	La RX panorámica no es apropiada para pacientes que no cooperen o con lesiones múltiples.	I
Columna cervical
K07	A80 A81 L01 L76 L83 N79 N80	Paciente consciente con traumatismo en cabeza y/o cara exclusivamente	RX de la columna cervical	Indicada solo en circunstancias específicas [A]	La RX no es necesaria, siempre que se reúnan estos cinco criterios: No dolor cervical en la línea media No déficit neurológico focal Estado de alerta normal No signos de intoxicación No lesión dolorosa o molesta	I
K08	A80 A81 L01 L76 L83 N79 N80	Paciente inconsciente con lesión craneal	RX de la columna cervical, TC	Indicada [B]	Una RX de buena calidad debería poner de manifiesto toda la columna cervical hasta la D1/2. Si la unión cérvico-torácica no se ve claramente o hay posibles áreas de fractura es necesario realizar una TC. Siempre que esté disponible, la TC helicoidal puede usarse como alternativa a la RX y es fundamental si la unión cérvico-torácica no se ve claramente en la RX. Ambas técnicas pueden ser difíciles en pacientes con traumatismos graves y debe evitarse la manipulación.	I, II
K09	A80 A81 L01 L76 L83	Lesión dolorosa del cuello	RX de la columna cervical	Indicada [B]	Consulte con los servicios de radiología clínica.	I
K09	A80 A81 L01 L76 L83	Lesión dolorosa del cuello	TC / RM	Exploración especializada [B]	Puede ser útil cuando la RX es equívoca o la lesión es compleja.	II / 0
K10	A80 A81 L01 L76 L83 N28 N81	Lesión del cuello con déficit neurológico	RX de la columna cervical	Indicada [B]	Para la evaluación ortopédica. La RX debe ser de buena calidad para permitir una interpretación precisa.	I
			RM	Indicada [B]	La RM es el mejor método y el más seguro para poner de manifiesto afectaciones intrínsecas medulares, compresión medular, lesiones de ligamentos y fracturas vertebrales a distintos niveles. Existen algunas restricciones con sistemas de soporte vital.	0
			TC	Exploración especializada [B]	La MieloTC puede usarse si la RM no es realizable.	II
K11	A80 A81 L01 L76 L83	Lesión dolorosa en el cuello, pero con una RX normal en un principio; sospecha de lesión ligamentosa	RX de la columna cervical	Exploración especializada [B]	Proyecciones en la flexión y la extensión (considérese la radioscopia) que le sea posible al paciente sin ayuda y bajo control médico.	I
K11	A80 A81 L01 L76 L83		RM	Exploración especializada [C]	La RM pone de manifiesto las lesiones ligamentosas.	0
Columna dorsal y lumbar
K12	A80 A81 L76 L84 L86	Traumatismo sin dolor ni déficit neurológico	RX	No indicada [A]	En esta región, la exploración física es fiable. Cuando el paciente está alerta y asintomático, sin signos neurológicos, la probabilidad de hallazgos radiológicos que alteren la actitud terapéutica es baja.	I
K13	A80 A81 L76 L84 L86	Traumatismo con dolor, pero sin déficit neurológico, o no ha sido posible analizar la situación del paciente	RX	Indicada [B]	El umbral para RX es bajo cuando hay dolor en la palpación, una caída o un accidente de circulación importantes, otra fractura vertebral o si no puede procederse a la evaluación clínica del paciente. Si las RX muestran inestabilidad o fracturas del elemento posterior, la TC o la RM son fundamentales.	I
K14	A80 A81 L76 L84 L86 N81	Traumatismo: con déficit neurológico, con o sin dolor	RX	Indicada [B]	Exploración inicial, aunque la TC/RM es fundamental.	I
			TC	Indicada [B]	La TC permite un análisis detallado de las lesiones óseas, con o sin reconstrucción.	II
			RM	Indicada [B]	La RM de la columna completa está indicada cuando existen lesiones de ligamentos o de múltiples niveles y lesiones de la "cola de caballo".	0
Pelvis y sacro
K15	A80 A81 L13 L75 L76	Caída con incapacidad para cargar peso	RX de pelvis y RX lateral de la cadera	Indicada [C]	La exploración física puede no ser fiable. Explore para ver si hay fracturas del cuello del fémur, que pueden no observarse en la RX inicial aún con buenas proyecciones laterales. En algunos casos la MN, la RM o la TC pueden ser útiles si la RX es normal o dudosa.	I + I
K16	A80 A81 L13 L76 U06 U80	Hemorragia uretral y lesión pélvica	Uretrografía retrógrada	Indicada [C]	Para poner de manifiesto la integridad uretral, una fuga o una rotura. Si la uretra es normal y hay hematuria, considérese la realización de una cistografía o una TC tardía post-contraste para evaluar otras posibles lesiones en el tracto urinario. Cada vez se utiliza más la RM como primera exploración en casos no agudos.	II
K17	A80 A81 L13 L76 L84 L85 L86	Traumatismo o dolor en el coxis	RX	Indicada solo en circunstancias específicas [C]	La apariencia de normalidad suele ser engañosa. Los hallazgos no modifican el manejo.	I
Miembro superior
K18	A80 A81 L08 L76 L80 L92	Lesión de hombro	RX	Indicada [B]	Algunas luxaciones presentan hallazgos sutiles. Se necesitan, como mínimo, proyecciones ortogonales. La ecografía, la RM y la TC pueden desempeñar un papel en casos complejos o de lesiones de partes blandas. Considérese la evaluación del manguito de los rotadores en mayores de 50 que tienen poca movilidad tras una primera luxación.	I
K19	A80 A81 L10 L72 L79	Lesión del codo	RX	Indicada [B]	Para detectar derrame. Las RX de control rutinario no están sistemáticamente indicadas cuando hay un derrame sin evidencia de fractura. La RM es una exploración especializada.	I
K20	A80 A81 L11 L76	Lesión de la muñeca: sospecha de fractura de escafoides	RX	Indicada [B]	Si se sospecha de fractura del escafoides, es necesario realizar una serie de cuatro proyecciones.	I
K20	A80 A81 L11 L76	Lesión de la muñeca: sospecha de fractura de escafoides	RM / MN / TC	Indicada [B]	Si la duda clínica persiste, las exploraciones por RM / MN / TC son fiables. Se prefiere la RM porque es más específica. Cada vez se usa más la RM como única exploración.	0 / II / II
Miembro inferior
K21	A80 A81 L15 L73 L76 L78 L96	Lesión de la rodilla (caída / traumatismo contuso)	RX	Indicada solo en circunstancias específicas [B]	Cuando el traumatismo cerrado o una caída son las causas de la lesión. La RX es necesaria cuando se trata de pacientes < 12 ó > 50 años o pacientes que no puedan subir cuatro peldaños llevando peso (apoyando). Puede ser necesaria una TC o una RM si se requiere más información.	I
K22	A80 A81 L16 L73 L77	Lesión aguda del tobillo	RX	Indicada solo en circunstancias específicas [B]	Las situaciones que justifican la realización de una RX son: incapacidad para cargar peso (apoyar) en el momento inmediato y en la sala de urgencias, puntos dolorosos a la palpación en el maléolo medial y/o en el borde posterior y pico distal del maléolo lateral.	I
K23	A80 A81 L17 L74	Lesión del pie	RX	Indicada solo en circunstancias específicas [A] Tarso [B] Metatarso	Sólo indicada si hay verdadero dolor óseo a la palpación o incapacidad progresiva para cargar peso (apoyar). Demostrar una lesión metatarsiana raramente influye en el tratamiento. Raramente está indicado realizar RX de pie y tobillo conjuntamente. Ni una ni otra deben realizarse sin tener buenas razones. Si no se realizan las RX, aconseje al paciente que vuelva en una semana si es que los síntomas no mejoran. En caso de lesiones complejas del tarso se necesita una TC.	I
K24	L72 L73 L74 L75 L76 L99	Fractura de estrés	RX	Indicada [B]	Aunque a menudo no da resultados.	I
K24	L72 L73 L74 L75 L76 L99	Fractura de estrés	MN / RM / TC	Indicada [B]	Son una herramienta de detección precoz y permiten visualizar las propiedades biomecánicas del hueso. Algunos servicios utilizan la ecografía.	II / 0 / II
Cuerpo extraño
K25	L81 S15	Lesión de partes blandas: cuerpo extraño (metal, vidrio, madera pintada)	RX	Indicada [B]	El vidrio es siempre radiopaco. Retire primero los apósitos manchados de sangre o las vestimentas sucias.	I
K25	L81 S15		Ecografía	Indicada [B]	La ecografía puede estar indicada en caso de cuerpo extraño radiotransparente o cuando la RX es difícil.	0
K26	L81 S15	Lesión de partes blandas: cuerpo extraño (plástico, madera)	RX	Indicada solo en circunstancias específicas [B]	El plástico no es radiopaco y la madera raras veces lo es.	I
K26	L81 S15	Lesión de partes blandas: cuerpo extraño (plástico, madera)	Ecografía	Indicada solo en circunstancias específicas [B]	La ecografía de partes blandas puede evidenciar un cuerpo extraño no radiopaco.	0
K27	D79 R87	Ingestión de cuerpo extraño que puede estar alojado en la orofaringe o en la zona esofágica superior (Véase también K28 y K29) (Para los niños, véase la sección M)	RX	Indicada solo en circunstancias específicas [C]	Después de la exploración visual de la orofaringe (donde se alojan casi todos los cuerpos extraños) y si se sospecha que el cuerpo extraño es radiopaco. Puede ser difícil distinguirlo de un cartílago calcificado. Casi todas las espinas de pescado son invisibles por RX.	I
K27	D79 R87		RXA	Indicada solo en circunstancias específicas [B]	No dude en proceder a una laringoscopia o endoscopia, especialmente si el dolor persiste al cabo de 24 horas. (Para ingestión de cuerpo extraño en los niños, véase M26, M31)	II
K28	D79 R87	Ingestión de cuerpo extraño liso y pequeño (por ejemplo, una moneda)	RXT	Indicada [B]	Pocos cuerpos extraños ingeridos son radiopacos. En niños, debería ser suficiente una RXT frontal ligeramente sobreexpuesta que incluya el cuello. En adultos, puede ser necesaria una RXT lateral si la póstero-anterior es negativa.	I
K28	D79 R87		RXA	Indicada solo en circunstancias específicas [B]	La mayor parte de los cuerpos extraños se alojan a nivel del músculo cricofaríngeo. Si el cuerpo extraño no se ha evacuado al cabo de unos 6 días, una RXA puede ser útil para su localización.	I
K29	D79 R87	Ingestión de cuerpo extraño punzante o posiblemente venenoso (por ejemplo, una pila) (Para los niños véase la sección M)	RXA	Indicada [B]	La mayor parte de los cuerpos extraños ingeridos que atraviesan el esófago acaban recorriendo el resto del tubo digestivo sin complicaciones. Es importante localizar las pilas, porque un escape puede ser peligroso.	I
K29	D79 R87		RXT	Indicada solo en circunstancias específicas [B]	Sólo indicada si la RXA es negativa. (Para los niños, véase M31)	I
Tórax
K30	A80 A81 L81	Traumatismo torácico leve	RXT	Indicada solo en circunstancias específicas [B]	Demostrar una fractura costal no modifica la actitud terapéutica.	I
K31	A80 A81 L81	Traumatismo torácico moderado	RXT	Indicada [B]	RXT póstero-anterior para neumotórax, derrame o contusión pulmonar.	I
K31	A80 A81 L81	Traumatismo torácico moderado	TC	Exploración especializada [C]	Puede ser necesaria.	III
K32	A80 A81 L81 S18	Herida punzante	RXT	Indicada [C]	Proyecciones posteoanteriores y otras para poner de manifiesto un neumotórax, afectación pulmonar o derrame. La ecografía es útil para derrame pleural o pericárdico.	I
K33	L76	Fractura esternal	RX lateral del esternón	Indicada [C]	Además de la RXT, se necesita una RX lateral del esternón. Piense también en lesiones de la columna dorsal y de la aorta torácica.	I
Abdomen (incluido el riñón)
K34	A80 A81 S16	Traumatismo cerrado o herida penetrante	RXA en decúbito supino y RXT en bipedestación / ecografía	Indicada [B]	La RXA en decúbito supino y la RXT en bipedestación están indicadas. La ecografía es útil para detectar un hematoma y posibles lesiones de algunos órganos, como el bazo o el hígado.	I / I / 0
K34	A80 A81 S16	Traumatismo cerrado o herida penetrante	TC	Exploración especializada [C]	Puede necesitarse una TC.	III
K35	A80 A81 U80	Traumatismo renal (Véase también N27)	UIV	Indicada solo en circunstancias específicas [B]	En adultos con traumatismo renal cerrado, hematuria microscópica y sin shock o lesiones graves intrabdominales asociadas puede evitarse sin problema la realización de pruebas de imagen.	II
			Ecografía	Indicada solo en circunstancias específicas [B]	La ecografía puede ser útil para una primera evaluación de pacientes con sospecha de lesión renal, pero una ecografía negativa no la descarta.	0
			TC	Indicada [B]	La TC es la técnica de elección para pacientes con traumatismo importante ± hipotensión, ± hematuria macroscópica. Se debe incluir una TC tardía (fase excretora) para evaluar el sistema colector.	III
Traumatismo grave
K36	A80 A81 L81 N80 N81	Traumatismo grave: examen sistemático del paciente inconsciente o confuso (Véase también K01, K37, K38 y N27)	RX de la columna cervical / RXT / RX de pelvis / TC de la cabeza	Indicadas [B]	La prioridad es estabilizar la situación del paciente. Se procederá únicamente a las RX mínimas necesarias para la evaluación inicial. Para la RX de la columna cervical puede esperarse hasta que la columna y la médula estén convenientemente protegidas. Las fracturas pélvicas suelen estar acompañadas de hemorragias mayores.	I / I / I / III
K37	A80 A81 B76 B77 D80 L81 U80 X82 Y82	Traumatismo grave de abdomen o pelvis (Véase también N27)	RXT, RX de pelvis	Indicadas [B]	Hay que descartar neumotórax. Las fracturas pélvicas con aumento del volumen pélvico suelen acompañarse de hemorragia abundante.	I + I
K37	A80 A81 B76 B77 D80 L81 U80 X82 Y82	Traumatismo grave de abdomen o pelvis (Véase también N27)	Ecografía / TC	Indicadas [B]	Sensible y específica, pero lleva tiempo y puede retrasar la entrada en el quirófano. La TC debe preceder al lavado peritoneal. Va aumentando el uso de la ecografía en el servicio de urgencias para poner de manifiesto líquido libre peritoneal y lesiones de órganos sólidos. La ecografía ha sustituido al lavado en casi todos los casos, pero tiene una sensibilidad baja para detectar lesiones esplénicas. Si la duda persiste, la TC debe seguir a la ecografía.	0 / III
K38	A80 A81 B77 L81 R88	Traumatismo torácico grave	RXT	Indicada [B]	Permite el tratamiento inmediato (por ejemplo, del neumotórax).	I
K38	A80 A81 B77 L81 R88	Traumatismo torácico grave	TC de tórax	Indicada [B]	Especialmente útil para descartar una hemorragia mediastínica y una lesión de la aorta. No dude en proceder a una arteriografía.	III