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4. El tratamiento quirúrgico de la hernia inguino - crural

4.2. LAS TÉCNICAS ABIERTAS FRENTE A LAS LAPAROSCÓPICAS EN LA REPARACIÓN DE LA HERNIA INGUINO-CRURAL

Existen tres revisiones sistemáticas sobre técnicas laparoscópicas en la reparación quirúrgica de la hernia inguino-crural [50-52], de las que una se centra exclusivamente en la comparación de las técnicas TAPP y TEP [51] y está incluida íntegramente en la del National Health Service R&D Health Technology Assessment Programme del año 2005 [52] . Todas ellas son de buena calidad metodológica, ya que incluyen todos los ensayos clínicos aleatorios (o cuasialeatorios) y controlados, publicados o no, y en algunos casos, datos individuales de pacientes. Posteriormente, y con el propósito de actualizar las revisiones sistemáticas anteriores, se localizaron tres metaanálisis, uno de nivel 1- [53] y los otros dos de nivel 1+ [54, 55] . Además de lo anterior, se evaluaron ocho ensayos aleatorios no incluidos en las revisiones anteriores, de los que dos eran de calidad alta [56, 57] y dos de calidad media [44, 58] , y el resto de ensayos no cumplía los criterios de calidad [49, 59-61] .

Los resultados obtenidos de revisiones sistemáticas aportan pruebas de que, en comparación con las técnicas abiertas, la reparación laparoscópica favorece un retorno más rápido del paciente a su actividad usual y con menor dolor persistente. Por otra parte, la técnica laparoscópica reduce también el riesgo de recidiva herniaria, no por el propio método, sino por la utilización de prótesis. Así, cuando se comparan técnicas laparoscópicas con prótesis con técnicas abiertas sin prótesis, el porcentaje de recidiva en el grupo laparoscópico es significativamente menor, con una reducción entre el 30% y el 50%. Sin embargo, al comparar métodos laparoscópicos con métodos abiertos, ambos con prótesis, no se aprecian diferencias significativas. De esta manera puede concluirse que el uso de prótesis se asocia con una reducción del riesgo de recidiva de la hernia y que los dos métodos de colocación de prótesis parecen igualmente eficaces. Las técnicas laparoscópicas producen también menos efectos adversos que las abiertas, aunque parece producirse un mayor número de complicaciones por lesiones viscerales y vasculares [50, 52] .

Los metaanálisis realizados por diferentes autores [53-55] mostraron resultados similares, y es la duración de la operación la única medida favorable a las técnicas abiertas, más prolongada con la laparoscopia. Esto podría explicarse por la curva de aprendizaje, al ser aún novedosas las técnicas laparoscópicas, aunque en manos expertas, el tiempo de quirófano se aproxima mucho al de las técnicas abiertas.

En líneas generales, la evidencia aportada por ensayos clínicos aleatorios no incluidos en las revisiones sistemáticas anteriores muestran resultados favorables a las técnicas laparoscópicas, al compararlas con las técnicas de Shouldice, Bassini o Lichtenstein [44, 49 , 56-61] . Por último hacer referencia a la guía publicada por el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) en el año 2001 en la que sus autores recomendaban la cirugía laparoscópica como una opción para la hernia inguinal bilateral y para la recurrente [62] .

Resumen de la evidencia

Recomendaciones

Recomendación por consenso del grupo de trabajo

Las técnicas laparoscópicas deben considerarse una opción de tratamiento en la reparación quirúrgica de la hernia inguino-crural, ya que pueden ser realizadas con seguridad y eficacia, y en régimen de CMA.

Grado de recomendación

La tasa de recidiva de las técnicas laparoscópicas es similar a la de las abiertas con prótesis, y puede considerarse que el principal factor en la reducción del riesgo de recidiva es la presencia de prótesis, más que el propio método de colocación.

Grado de recomendación

El tratamiento laparoscópico podría ser una alternativa eficaz a la cirugía abierta sin tensión, especialmente en las hernias bilaterales y/o recidivadas y en aquellos individuos activos que necesitan incorporarse lo antes posible a sus actividades habituales.

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