En el ámbito europeo, la reciente propuesta del proyecto European Network for Health Technology Assessment (EUnetHTA) ante la Comisión Europea para la creación de una estructura estable de evaluación de tecnologías sanitarias en Europa reconoce la importancia de las tecnologías sanitarias obsoletas. En su planteamiento, esta organización apunta como objetivo el que "las nuevas tecnologías puedan ser adoptadas y las obsoletas descartadas de modo robusto y bien informado para proporcionar a los ciudadanos de la UE cuidados de salud de calidad, seguros, sostenibles, éticos y eficientes". Dentro del valor añadido de la colaboración entre agencias destaca la posibilidad de "compartir información de todo tipo sobre las tecnologías sanitarias (desde las emergentes hasta las establecidas y las que han sido objeto de desinversión)" (8).
Diversas instituciones, como el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), el Gobierno australiano, el Swedish Council on Technology Assessment in Health Care (SBU) o el National Health Service en Escocia (NHS Scotland) han reconocido recientemente la importancia de prestar atención a las tecnologías sanitarias obsoletas e inefectivas. Un documento de 2008 del Observatorio Europeo de Políticas y Sistemas de Salud titulado "Ensuring value for Money in Health Care. The role of health technology Assessment in the European Union" (9) indica que existe una información muy limitada en ETS para identificar áreas de desinversión y que debería prestarse más atención para localizarlas, de modo que las tecnologías inefectivas y obsoletas no permanezcan por más tiempo en los sistemas de salud.
En Inglaterra, el NICE ha manifestado interés en iniciar un programa sobre tratamientos inefectivos y para ello ha firmado un acuerdo con el National Health Service (NHS). Gracias a este protocolo, el NICE guiará al NHS respecto a la identificación y la desinversión de intervenciones en uso que no sean apropiadas, efectivas o económicamente rentables (10). Esta iniciativa surgió después de que diversas voces indicasen la necesidad de que el NICE y el NHS comenzasen a trabajar en desinversión (11), y tras la recomendación de este último para que el NICE trabajara con más intensidad en desinversión y adoptara una aproximación de coste-efectividad para las tecnologías inefectivas similar a la que utiliza cuando evalúa nuevas tecnologías. Así, en septiembre de 2006, el NHS emplazó formalmente al NICE a lanzar un programa que le ayudase a reducir el gasto en tratamientos que no mejoran el cuidado de los pacientes (12). El objetivo de la presente guía, como se ha comentado, no es centrarse en los aspectos de coste-inefectividad, sino en la menor efectividad y seguridad de las tecnologías obsoletas, aunque reconocemos que la desinversión es un punto muy importante en la evaluación de este tipo de tecnologías.
El NICE ha propuesto tres tecnologías inefectivas que van a ser analizadas en profundidad (uso tópico de antibióticos para la sospecha de conjuntivitis bacteriana aguda, tetraciclinas para el acné vulgaris y uso tópico de combinaciones de antimicrobianos y corticoides en la dermatitis superficial inflamatoria) (13). Dentro de este programa de análisis de tecnologías inefectivas, el NICE desarrollará tres tipos de productos: evaluación de tecnologías y guías clínicas enfocadas a reducir las prácticas inefectivas, recordatorios de recomendaciones (sobre tecnologías no efectivas en las guías que el NICE ya haya realizado) y guías comisionadas.
También el Scottish Health Technologies Group recomienda, en un documento sobre la reasignación de sus funciones, iniciar actividades de desinversión en tecnologías sanitarias (14). En el caso de la desinversión, indica que antes de comenzar una evaluación es necesario conocer el grado de evidencia disponible y analizar el ahorro potencial para saber si se justifica la evaluación.
Australia es uno de los países que ha mostrado hasta el momento mayor interés en las tecnologías obsoletas y en la desinversión. Así, el Gobierno regional de Victoria patrocinó un taller para conocer la respuesta que podría tener la desinversión en tecnologías sanitarias. En este taller también se establecen ciertas pautas bajo las que se debería mover la desinversión en tecnologías (15).
Elshaug et al. (16-17), en la Universidad de Adelaida, han realizado propuestas en relación con la desinversión en tecnologías. En uno de sus artículos (17) exponen los cambios que han de realizarse en los procesos políticos para afrontar la desinversión en tecnologías sanitarias inefectivas. Los cinco puntos clave que habría que solucionar serían: 1) la falta de recursos que mantengan o apoyen los mecanismos en política de desinversión; 2) la falta de mecanismos administrativos fiables para identificar y priorizar tecnologías y/o prácticas clínicas no coste efectivas; 3) cambios sociales, clínicos y políticos para retirar una práctica o tecnología establecida; 4) la falta de estudios publicados que evidencien que determinadas prácticas o tecnologías existentes tienen poco o ningún beneficio; y 5) recursos inadecuados para apoyar o mantener una agenda de investigación para el avance en métodos en desinversión. Posteriormente, en el año 2008 publican un estudio cualitativo realizado entre diez gestores sanitarios del Gobierno australiano acerca de sus opiniones sobre la desinversión en prácticas sanitarias inefectivas. En este estudio se identifican tres temas prioritarios: a) la falta de atención hacia prácticas existentes se debe a las limitaciones en recursos y a la complejidad metodológica; b) el avance en la desinversión requiere centrarse explícitamente en el ahorro de costes potenciales con una mejoría en la calidad asistencial; y c) se necesita apoyo financiero y colaboración para el avance en la investigación sobre los fundamentos metodológicos asociados con la evaluación de tecnologías sanitarias y, de manera específica, con la desinversión en las mismas.
Finalmente, en Canadá, el Ontario Health Technology Advisory Committee tiene entre sus funciones, y de modo explícito, la retirada de tecnologías sanitarias obsoletas (18-19), aunque no se indica la metodología que ha de utilizarse ni si esta existe.