COMENTARIOS GENERALES Y LIMITACIONES DE LA GUÍA
Esta guía trata de cubrir una laguna metodológica en la evaluación de tecnologías sanitarias, pues hasta ahora no se había realizado una aproximación rigurosa a la evaluación de las tecnologías potencialmente obsoletas, a pesar del reconocimiento de la relevancia de esta cuestión por parte de las organizaciones sanitarias.
Un aspecto muy importante que no debería perderse de vista cuando se evalúa una tecnología sanitaria potencialmente obsoleta es que la bibliografía médica solo considera habitualmente los beneficios potenciales de una nueva tecnología frente a una tecnología estándar (obsoleta o no). Esto es lógico, ya que se piensa siempre que las nuevas tecnologías deben superar a la mejor alternativa disponible, o al menos a la técnica estándar (principio de beneficencia), y se investiga la magnitud de esta mejoría. Sin embargo, también es cierto que esto implica que la tecnología ya implantada presentaría una pérdida de beneficio en comparación con la nueva tecnología. Es este el matiz que se debe considerar al evaluar las tecnologías obsoletas.
Una dificultad añadida es que muchas veces las tecnologías de comparación van variando con el tiempo, lo que puede hacer muy difícil en ocasiones la evaluación de los resultados de una tecnología obsoleta frente al estándar de tratamiento vigente, ya que puede haber pocos estudios que los comparen directamente. Un ejemplo de esta situación aparece en la figura 6
De hecho, como han apuntado Pearson y Littlejohns (12), el principal problema para evaluar una tecnología obsoleta es la escasez de datos. Por otra parte, como también comentan estos autores, no hay tecnologías que no tengan al menos un pequeño pero entusiasta apoyo. Por tanto, se requiere una aproximación muy rigurosa a la evidencia con datos sólidos de buenos estudios para tomar cualquier decisión que signifique reducir o eliminar la financiación de ciertas tecnologías. También es cierto que en ocasiones los clínicos son grandes entusiastas de las nuevas tecnologías muchas veces sin soporte científico que avale sus beneficios y puede darse por tanto una falsa sensación de obsolescencia para las tecnologías que son sustituidas. La evaluación rigurosa de estas nuevas tecnologías impediría que esto ocurra.
Otro aspecto importante es que esta guía no aborda de modo formal aspectos económicos relacionados con las tecnologías obsoletas. A pesar de que en el modelo de informe propuesto existe un apartado referente a costes y organización, no es el objetivo del mismo analizar exhaustivamente las repercusiones económicas u organizativas que puede tener la retirada de una tecnología en particular. Aunque reconocemos que esta cuestión es importante, el principal elemento que debe condicionar la retirada de financiación de una tecnología obsoleta es su falta de efectividad o de seguridad. En cualquier caso, sería muy interesante que los informes sobre tecnologías obsoletas incorporasen un apartado algo más extenso sobre su repercusión económica. En esta línea, otra solución sería hacer este tipo de análisis para tecnologías obsoletas que tengan una seguridad o efectividad similar a las actuales, pero más costosas en términos económicos u organizativos.
La evaluación económica de las tecnologías obsoletas está poco desarrollada. Instituciones como el NICE tienen umbrales de coste-efectividad de las nuevas tecnologías frente a las tecnologías ya establecidas (11), y quizá estos umbrales también podrían utilizarse para la caracterización como obsoletas de algunas tecnologías, aunque haya otros factores que influyen en mayor medida en la obsolescencia de estas. Por ejemplo, Buxton ha apuntado la necesidad de conocer el coste-efectividad de aquellas tecnologías que el NICE debería desplazar en un futuro próximo y de que esta institución localice las tecnologías coste-inefectivas para recomendar la desinversión. Apunta también que esta necesidad es especialmente importante cuando el National Health Service viene de un período de siete años de fortaleza presupuestaria y está pasando a un período de restricción presupuestaria (NOTA: cuando el autor escribió esta reflexión no se había desarrollado todavía el actual contexto de crisis financiera mundial). Apunta que el NHS debe asimilar la idea de desinversión activa de actividades coste-inefectivas. En conclusión, quizá sería interesante establecer una serie de criterios que definiesen cuándo correspondería realizar una evaluación económica de tecnologías sanitarias potencialmente obsoletas, pues no siempre será necesario hacerla, así como desarrollar una breve guía metodológica que indicase cómo hacer este tipo de evaluaciones. Elshaug et al. también han propuesto recientemente criterios de priorización para una evaluación más detallada enfocada a la desinversión de tecnologías sanitarias (34), y la guía GuNFT, desarrollada por Osteba, propone criterios para realizar este proceso de modo reglado (30).
Es evidente que la detección de una tecnología sanitaria obsoleta está relacionada estrechamente con el tiempo que ha transcurrido desde su introducción en la práctica clínica, como se puede apreciar en la figura 7. Cuanto más amplio sea este período, más probabilidad existe que la tecnología sea obsoleta. Sin embargo, es muy probable que este tipo de tecnologías ya hayan sido desplazadas por otras más eficientes y no se utilicen, y, por tanto, la detección y evaluación de las mismas sería un proceso que consumiría recursos en las agencias y que aportaría, en cambio, poco beneficio. Otro aspecto importante es el grado de innovación existente en las distintas especialidades médicas. Hay especialidades con alto grado de innovación (radiología, medicina nuclear, cardiología, oncología.) en las que es previsible que en un período de tiempo relativamente corto pueda haber muchas tecnologías que queden obsoletas frente a otras especialidades en las que en ese corto período apenas hubiese obsolescencia.
El verdadero objetivo de un sistema de identificación, priorización y evaluación de tecnologías sanitarias sería la detección y evaluación de tecnologías sanitarias potencialmente obsoletas que se estén usando en clínica en la actualidad y que incluso podrían haber sido introducidas en el sistema sanitario recientemente. La detección y exclusión de estas tecnologías tendría un gran impacto en el sistema sanitario y permitiría una reasignación de recursos importante (una reinversión tomada en términos positivos). No obstante, la detección de este tipo de tecnologías es compleja por varios factores. En primer lugar, si llevan poco tiempo siendo aplicadas, es posible que haya pocos estudios publicados y que estos, aunque la evidencia apunte hacia un menor efecto, no sean suficientes para recomendar la exclusión. Por otra parte, los estudios publicados desde la implantación de esa nueva tecnología y que evalúen otras tecnologías usarán seguramente comparadores anteriores para mejorar el efecto de la nueva tecnología, con lo que la valoración, de nuevo, es compleja. En cualquier caso, las agencias deberían identificar tecnologías potencialmente obsoletas para priorizar y evaluar intentando que estas sean relevantes en cuanto al potencial impacto que se generaría con su retirada de las organizaciones sanitarias (y, lógicamente, en los pacientes).
En la figura 8 se observan diversas situaciones en las que se podría evaluar la obsolescencia de diversas tecnologías. A, B y C serían diferentes tecnologías para tratar una misma condición, surgidas e implantadas en momentos distintos. Dando por hecho que las tecnologías nuevas son mejores que las antiguas en términos de eficacia y seguridad, puede deducirse que A y B serían obsoletas respecto a C en el momento t2, y su retirada de la práctica clínica supondría la obtención de un beneficio importante. La tecnología A ya estaría en la fase de meseta y B estaría llegando a ella. En el mome nto t1, la evaluación de las tecnologías indicaría que A es obsoleta respecto a B, aunque quizá sería prematuro retirarla, pues todavía quedarían aspectos por dilucidar de B, tecnología que se acaba de introducción en la práctica clínica. El momento más desfavorable para evaluar las tecnologías A y B como potencialmente obsoletas sería t3, ya que en ese momento ambas han caído en desuso y no se utilizan, por lo que el beneficio de clasificarlas definitivamente como obsoletas sería prácticamente nulo.
Del mismo modo que existe un procedimiento reglado en España y en comunidades autónomas como Galicia, para la introducción de tecnologías sanitarias y para la actualización de la cartera de servicios, sería interesante que se planificase la previsible retirada de tecnologías sanitarias que se convierten en obsoletas a medida que van siendo desplazadas por tecnologías que se introducen en clínica. Por ejemplo, la llegada de la PET-TAC para la evaluación de nódulos pulmonares solitarios podría desplazar el uso de la TAC y, progresivamente, esta última tecnología pasaría a ser obsoleta en la detección de nódulos pulmonares a medida que aumente la disponibilidad de la primera en los hospitales.
Otro aspecto que merece discusión es la impopularidad de definir algunas tecnologías como obsoletas. Puede haber fabricantes que no estén de acuerdo con la clasificación de sus productos como obsoletos; los responsables sanitarios, por otra parte, también pueden ser reticentes, ya que existe el peligro de que la desinversión se realice en aquellos servicios en los que no exista un liderazgo fuerte más que en las tecnologías realmente menos seguras o inefectivas (11). Como indica algún documento del NICE, "habrá muchos clínicos y quizá grupos de personas que prefieran el status quo, independientemente de lo que diga la evidencia", y subraya que un aspecto fundamental para preparar el terreno será la comunicación con los diferentes colectivos para prepararlos ante la desinversión. Otro problema añadido podría ser que, a pesar de que existan tecnologías más efectivas, estas no puedan ser implantadas por problemas de recursos u organizativos, como ha ocurrido en algunos sistemas de salud al sustituir bombas de cobalto por aceleradores lineales para tratamientos radioterápicos. Este ejemplo también apunta que la obso lescencia de las tecnologías puede ser contexto dependiente. Así, las bombas de cobalto pueden ser efectivas en países en desarrollo, pero no en los desarrollados, aunque en una situación ideal son una tecnología obsoleta.
Dentro de las fuentes de información de tecnologías obsoletas, la búsqueda en la literatura científica resulta compleja y depende en gran medida de los términos de búsqueda empleados. Exige tiempo en la selección de la información, la cual es heterogénea en función de su procedencia y del tipo de publicación. Para la introducción de una tecnología sanitaria, el estudio de investigación de referencia es el ensayo clínico. No obstante, este tipo de estudios obedecen en ocasiones a un diseño metodológico complejo y requieren una inversión económica importante. Los ensayos clínicos que implican una tecnología potencialmente obsoleta son casi inexistentes, a no ser que la tecnología con la que se compara haya salido recientemente al mercado. La retirada de medicamentos o la suspensión de su comercialización pueden ser más sencillas que la retirada de una tecnología sanitaria determinada, ya que, en general, los estudios disponibles son más solventes (casi siempre son ensayos clínicos) y los medicamentos están indicados para unas condiciones muy específicas.
Por otra parte, la detección y clasificación de una tecnología sanitaria como obsoleta quedaría incompleta si esa información no se trasladara a la práctica clínica para que se proteja la salud de los pacientes y se mejore finalmente la asistencia sanitaria. Esas tecnologías obsoletas deberían ser excluidas de la práctica clínica mediante un proceso normativo que así lo estableciese y que aprovechara la cobertura legal que ofrece la legislación española en vigor.
